Jaskra posterydowa

Sterydy to grupa leków przeciwzapalnych, powszechnie stosowanych w leczeniu chorób oczu oraz chorób układowych. Niemonitorowane stosowanie sterydów, zwłaszcza w preparatach kropli do oczu, może powodować niepożądane skutki uboczne. Wśród ocznych działań niepożądanych najczęściej wymienia się zmętnienie soczewki oka (zaćma posterydowa) i wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP), co może prowadzić do rozwoju jaskry posterydowej.

Wiadomo już, że sterydy mogą wywoływać nadciśnienie oczne przy podawaniu zarówno miejscowym w postaci kropli ocznych, okołogałkowym, ale również systemowym lub wziewnym. Istnieje wiele przypadków, w których można uniknąć stosowania sterydów na rzecz leków niesterydowych / przeciwzapalnych, a tam, gdzie nie jest to możliwe, monitorowanie IOP jest niezbędne niezależnie od dawki i czasu trwania terapii sterydami. Stan indukowanego sterydami podwyższenia IOP jest zwykle odwracalny, a interwencja we właściwym czasie może zapobiec powikłaniom zagrażającym widzeniu, co jest szczególnie ważne u młodych pacjentów z różnymi postaciami chorób alergicznych, szczególnie z chorobami atopowymi, astmą i wiosennym zapaleniem spojówek.

Jaskra posterydowa jest jatrogenną jaskrą wtórną najczęściej otwartego kąta. Precyzyjny mechanizm wzrostu IOP po przyjęciu sterydów nie jest do końca poznany, ale najczęściej związany jest ze zwiększonym oporem odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej oka. Wiąże się to z upośledzonym metabolizmem glikozaminoglikanów w obrębie beleczkowania, które następnie odkładane w obrębie komórek trabekulum zmniejszają jego pory, utrudniając odpływ cieczy wodnistej.

U kogo może wystąpić posterydowe podwyższenie IOP?

Wywołane sterydami podwyższenie IOP może wystąpić u każdego, bez względu na wiek. Wiadomym jest, że dzieci wykazują dużo większą podatność na wzrost IOP po zastosowaniu miejscowych sterydów w porównaniu z dorosłymi. Znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego zgłaszano również u niemowląt leczonych sterydami donosowymi i wziewnymi. 

Choroby lub schorzenia, które zostały uznane za zwiększające ryzyko rozwoju jaskry indukowanej sterydami:

A. Czynniki związane z pacjentem:

• Pacjenci z pierwotną jaskrą z otwartym kątem przesączania (JPOK)
  • Około 30% pacjentów podejrzanych o jaskrę i 90% pacjentów z JPOK może rozwinąć wzrost IOP w odpowiedzi na 4-tygodniowy cykl leczenia miejscego kroplami z 0,1% deksametazonem.
• Wysoka krótkowzroczność lub oczy po chirurgii refrakcyjnej
  • Jaskra indukowana sterydami po zabiegu refrakcyjnym lub u osób z cienką rogówką jest maskowana przez fałszywie niski pomiar IOP. W przypadku oczu po LASIK, IOP może być również zafałszowane przez obrzęk rogówki i gromadzenia się płynu pod klapką LASIK.
• Bardzo młodzi pacjenci (<10 lat) i starsi dorośli
• Osoby z rozpoznaną cukrzycą lub chorobą tkanki łącznej (szczególnie reumatoidalne zapalenie stawów) 
• Oczy z zespołem rozproszonego barwnika lub z recesją kąta przesączania
• Endogenny hiperkortyzolizm.

B. Wpływ sterydów na IOP ze względu na miejsce podania:

• Terapia miejscowa (krople, maści): Wzrost IOP po terapii sterydowej występuje częściej przy podawaniu miejscowym niż podawaniu ogólnoustrojowym. Wzrost IOP może wystąpić po kroplach lub maściach nakładanych bezpośrednio na oko lub na skórę okolicy powiek.
• Terapia okołogałkowa: Steryd podawany okołogałkowo jest najniebezpieczniejszą formą ze względu na jego długi czas działania. Podwyższenie IOP może wystąpić również w odpowiedzi na podspojówkowe, podskórne lub pozagałkowe wstrzyknięcie sterydów. 
• Iniekcja do ciała szklistego: U dużego odsetka pacjentów zgłaszano wzrost IOP po podaniu sterydu doszklistkowego. Ozurdex jest implantem do ciała szklistego o powolnym uwalnianiu deksametazonu stosowanym w leczeniu obrzęku plamki siatkówki lub w leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka. Badania wykazały, że wzrost IOP>10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej, występuje u 12,6% pacjentów po pierwszym leczeniu i 15,4% po drugiej implantacji implantu Ozurdex. Ponieważ indukowane deksametazonem nadciśnienie oczne jest zazwyczaj przemijające, IOP można kontrolować w czasie działania sterydu za pomocą kropli ocznych obniżających IOP. Iniekcja do ciała szklistego preparatu Triamcynolon może zwiększyć IOP o kilka mmHg u około 50% pacjentów w ciągu 2 do 4 tygodni po rozpoczęciu leczenia, a u osób rzekomosoczewkowych lub po witrektomii, wzrost ten może nastąpić szybciej. 
• Terapia układowa: podawanie sterydów ogólnie jest najmniej prawdopodobną drogą, która powoduje podwyższenie IOP. Jeśli jednak ciśnienie wzrośnie, odpowiedź ta zwykle nie koreluje z dawką lub czasem trwania leczenia.
• Inne drogi: Istnieje silny związek między stosowaniem wziewnych sterydów, a rozwojem nadciśnienia ocznego szczególnie u młodych osób, a ryzyko to zwiększa się wraz ze wzrostem dawki u pacjentów z jaskrą w wywiadzie rodzinnym.

Objawy:

Pacjenci zwykle nie wykazują istotnych objawów, które różnią się w zależności od wieku. Niemowlęta mogą wykazywać objawy pierwotnej jaskry wrodzonej, takie jak łzawienie, skurcz powiek i światłowstręt. Obraz kliniczny u nastolatków może być podobny do jaskry młodzieńczej z bólami głowy i zaburzeniami akomodacji. Dorośli pacjenci mają podwyższone IOP, otwarte kąty bez patologii w gonioskopii, natomiast obraz tarczy nerwu wzrokowego i wynik badania pola widzenia są uzależnione od stopnia uszkodzenia wywołanego podwyższonym IOP. 

Postępowanie:

Zaprzestanie stosowania sterydów jest pierwszą linią postępowania. W większości przypadków wywołany sterydami ostry wzrost IOP zwykle normalizuje się w ciągu kilku dni od przerwania terapii, a postaci przewlekłe trwają od 1 do 4 tygodni. W rzadkich przypadkach IOP pozostaje podwyższone, co może wymagać dalszego leczenia przeciwjaskrowego. Wydaje się, że czas trwania leczenia sterydami wpływa również na odwracalność podwyższenia IOP.

• W przypadku gdy odstawienie sterydów nie jest możliwe, gdy pacjent stosuje sterydy, takie jak betametazon, prednizolon i deksametazon, można je zastąpić steroidami innymi, takimi jak rimeksolon, etabonian loteprednolu, fluorometholon i medryson. Leki te mają użyteczne właściwości przeciwzapalne ze znacznie mniejszym efektem podniesienia IOP. 
• Stosowanie sterydów o przedłużonym działaniu jest szczególnie niebezpieczne z racji na ich długi czas działania. W razie konieczności należy wykonać iniekcję okołogałkową sterydu w kwadrancie dolnym, zachowując kwadrant górny na potrzebę ewentualnego zabiegu przeciwjaskrowego w przyszłości.
• Inną metodą leczenia może być zastąpienie miejscowych sterydów niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub cyklosporyną. Leki te mogą być skuteczne w leczeniu zapaleniu przedniego odcinka oka.

Leczenie jaskry posterydowej

Gdy wdrożone powyższe postępowanie lecznicze nie spowoduje obniżenia IOP, może okazać się konieczne włączenie typowego leczenia p/jaskrowego. Farmakoterapia jest leczeniem pierwszego rzutu, można również zastosować trabekuloplastykę laserową (SLT lub ALT). Zabiegi chirurgiczne, takie jak MIGS, setony czy trabekulektomię stosuje się rzadko i tylko w przypadkach niekontrolowanego IOP i progresji zmian w polu widzenia.

Jaskra posterydowa jest chorobą jatrogenną, której można zapobiec. Nadmierne i długotrwałe stosowanie sterydów w leczeniu różnorodnych stanów okulistycznych doprowadziło do ich nadużywania. Rosnąca liczba przypadków jaskry indukowanej sterydami, wykazywana w literaturze, uczyniła z tego globalny problem. Opisuje się istnienie ogromnego odsetka niepełnosprawności spowodowanej jaskrą wywołaną sterydami u pacjentów we wszystkich grupach wiekowych, szczególnie u osób młodych. Zastosowanie tanich i łatwo dostępnych kropli ocznych zawierających sterydy szybko zmniejsza objawy pierwotnej patologii (alergia, zapalenie spojówek), prowadząc do poczucia poprawy, co zwykle skutkuje tym, że pacjenci używają sterydów przez zbyt długi czas lub zbyt często po nie sięgają. We wszystkich okolicznościach należy unikać samoleczenia, a tam, gdzie to możliwe, należy stosować inne, bezpieczniejsze alternatywy dla sterydów.

Adrian Smędowski – ZnanyLekarz.pl

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5577123/4

źródła grafik:

https://cdn.intechopen.com/pdfs/23842/InTech-Steroid_induced_glaucoma.pdf

https://bceye.com/author/greg/page/2/